漢中市藥品集中帶量采購醫(yī)保資金結余留用實施細則（試行）

漢中市醫(yī)療保障局　漢中市財政局

第一章　總　則

第一條　為貫徹落實《國家醫(yī)保局 財政部關于國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保資金結余留用的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕26號）精神，以藥品集中采購為突破口，提高醫(yī)保基金的使用效率，提升醫(yī)療機構和醫(yī)務人員參與藥品集中帶量采購工作的積極性，推進“三醫(yī)”聯(lián)動改革，根據(jù)《陜西省醫(yī)療保障局陜西省財政廳關于國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保資金結余留用的實施意見》（陜醫(yī)保發(fā)〔2020〕49號），結合我市實際，制定本實施細則。

第二條　漢中市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構就國家組織藥品集中帶量采購工作中采購的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品（下稱“集采藥品”）醫(yī)保資金預算、結余留用金額核算、考核評價和留用管理，適用本實施細則。

第三條　市醫(yī)保部門會同市財政部門制定并完善集采藥品醫(yī)保資金結余留用相關制度和辦法，統(tǒng)一考核標準，統(tǒng)一組織實施，做好結余留用與醫(yī)保支付標準和醫(yī)療服務價格調(diào)整的銜接。

市財政部門負責加強預算管理、基金使用的指導和監(jiān)督。

市醫(yī)療保險基金管理中心負責市屬市管醫(yī)療機構結余留用政策的具體實施和對縣區(qū)相關工作的指導監(jiān)督；縣區(qū)醫(yī)保部門負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構結余留用政策的具體實施。

第四條　集采藥品醫(yī)保資金結余留用，堅持合理預算、科學測算、總體平衡的工作原則，在采購周期內(nèi)實行年度預算管理，結余資金按采購執(zhí)行年度結算，科學考核評價執(zhí)行效果，合理分配和使用留用資金。

第二章　醫(yī)保資金預算管理

第五條　在定點醫(yī)療機構的總額預算或總額控制指標內(nèi)，對納入國家組織集中采購的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品（下稱“集采藥品”），在采購周期內(nèi)按年度實施醫(yī)保資金預算管理。

第六條　按照定點醫(yī)療機構和集采藥品品種，分批次逐一計算參與集采的各定點醫(yī)療機構集采藥品醫(yī)保資金預算金額，原則上根據(jù)定點醫(yī)療機構上報并經(jīng)醫(yī)保部門核準的集采通用名藥品的采購需求量（并參考上年度通用名藥品實際使用量）、集采前通用名藥品加權平均價格、醫(yī)保基金實際支付比例、集采通用名藥品參保患者使用量占比等因素確定，并綜合考慮醫(yī)療需求合理變化。

第七條　定點醫(yī)療機構集采藥品醫(yī)保資金預算金額由該定點醫(yī)療機構申報的參與集采的各藥品品種預算金額求和計算。采購周期內(nèi)的集采藥品預算總額由轄區(qū)內(nèi)參與集采的各定點醫(yī)療機構集采藥品醫(yī)保資金預算金額求和計算。

第八條　市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門應在國家組織藥品集中采購采購周期內(nèi)，核算出該批次集采藥品醫(yī)保資金預算金額，并完成集采藥品醫(yī)保預算資金的歸集等預算編制工作。

第三章　結余留用金額核算

第九條　根據(jù)定點醫(yī)療機構中選產(chǎn)品約定采購量和中選價格、非中選產(chǎn)品使用金額，以及醫(yī)保基金實際支付比例和集采通用名藥品參保患者使用量占比等因素，計算定點醫(yī)療機構集采通用名藥品醫(yī)保資金支出金額，低于集采藥品醫(yī)保資金預算金額的部分，即為結余測算基數(shù)（計算方法詳見附件1）。

結余測算基數(shù)有兩種計算方法，原則上按照方法一計算結余測算基數(shù)，如醫(yī)療機構不能按要求提供相關數(shù)據(jù)和印證資料，醫(yī)保部門也可按照方法二計算結余測算基數(shù)。

第十條　定點醫(yī)療機構使用中選產(chǎn)品超過約定采購量部分，在核定結余測算基數(shù)時不計入集采通用名藥品醫(yī)保支出金額。

第十一條　定點醫(yī)療機構中選藥品的約定采購量完成情況以及非中選產(chǎn)品采購情況應按照醫(yī)療機構申報采購量結合陜西省藥械采購平臺采購數(shù)據(jù)，據(jù)實統(tǒng)計。

第十二條　醫(yī)保結余留用金額和通用名藥品醫(yī)保實際支出金額之和不應超過集采藥品醫(yī)保資金預算；若通用名藥品醫(yī)保實際支出金額超過集采藥品醫(yī)保資金預算，醫(yī)保基金按照規(guī)定進行結算。

第十三條　市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門和有關部門應在國家組織藥品集中采購每個采購周期結束后，及時對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構落實國家組織藥品集中采購政策情況進行考核。對完成約定采購量且考核合格的定點醫(yī)療機構，可按不高于結余測算基數(shù)50%的比例留用集采藥品醫(yī)保資金。具體留用比例根據(jù)各定點醫(yī)療機構的考核結果確定。

第十四條　對未完成國家組織藥品集中采購中選藥品約定采購量的，不予支付該集采藥品醫(yī)保結余留用資金；對完成國家組織藥品約定采購量但考核不合格的，不予支付該集采藥品醫(yī)保結余留用資金。各批次集采后，結余測算基數(shù)為負數(shù)的，該批次不予撥付結余留用資金。

醫(yī)療機構在采購周期內(nèi)補報的集采藥品采購量，其實際采購周期不足1年的，不予計算該集采藥品的醫(yī)保結余留用資金。

第四章　定點醫(yī)療機構考核

第十五條　對定點醫(yī)療機構的考核工作納入醫(yī)保協(xié)議，與醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構的年度考核相結合。根據(jù)考核結果，確定定點醫(yī)療機構集采藥品醫(yī)保資金留用的具體金額。

第十六條　考核內(nèi)容包括：

（一）執(zhí)行藥品集采規(guī)定。集采中選藥品和非中選通用名藥品均通過陜西省藥品集中采購平臺采購，如期完成集采中選藥品約定采購量，按時結清藥款。

（二）合理控制藥品費用。優(yōu)先配備使用中選產(chǎn)品，合理控制藥品費用增長，加強醫(yī)療機構藥事管理，促進合理用藥等。

（三）落實集采、價格等改革政策。按要求參加集采并如實報量，遵守省級藥品集中采購平臺的采購規(guī)則，規(guī)范執(zhí)行藥品和醫(yī)療服務價格等改革政策。

（四）加強宣傳培訓和輿情引導情況。對本機構醫(yī)務人員進行藥品集中采購和使用工作思想動員，樹立合理用藥理念，做好政策解讀、輿情引導等培訓。

具體考核指標按照《定點醫(yī)療機構藥品集中采購考核指標》（附件2）執(zhí)行。

第十七條　考核等次及考核結果運用。根據(jù)定點醫(yī)療機構綜合考核結果的分值（總分100分），考核等級分為A、B、C、D四個等級，其結余留用比例按以下方式確定：

（一）按時完成所有通用名中選產(chǎn)品約定采購量，考核得分為90分以上，評定為A級，結余留用比例為50%。

（二）按時完成所有通用名中選產(chǎn)品約定采購量，考核得分為80分以上不足90分的，評定為B級，結余留用比例為30%。

（三）有下列情形之一的，評定為C級，結余留用比例為20%。

1.考核得分為60分以上不足80分；

2.有 2個以下通用名中選產(chǎn)品未按時完成約定采購量。

（四）有下列情形之一的，考核等級定為D級，為不合格，不予支付結余留用資金。

1.考核得分低于60分；

2.有3個以上通用名中選產(chǎn)品未按時完成約定采購量。

第十八條　結余留用資金結算及定點醫(yī)療機構考核時，計算參數(shù)及考核指標以自然年度為計算范圍的，按該批次結余留用核算程序啟動時上一年度數(shù)據(jù)計算；其余按該批次單個采購執(zhí)行年度計算。

結余留用資金結算及協(xié)議醫(yī)療機構考核相關數(shù)據(jù)涉及單位應主動配合數(shù)據(jù)采集，及時、準確提供有關數(shù)據(jù)，并對所提供數(shù)據(jù)的合法性、真實性、有效性負責。

第十九條　考核過程中，醫(yī)療機構提出因中選產(chǎn)品生產(chǎn)（配送）企業(yè)未正常供應中選產(chǎn)品，導致醫(yī)療機構無法在采購周期內(nèi)完成約定采購量的，需由醫(yī)療機構提供相關佐證資料（網(wǎng)采平臺采購、配送及入庫記錄等），經(jīng)市醫(yī)保基金管理中心向生產(chǎn)（配送）企業(yè)核實確認后，可不納入本章第十六條、第十七條的考核范圍。

考核過程中，醫(yī)療機構提出因藥物臨床應用管理政策或醫(yī)保藥品限定支付范圍變化等原因，導致無法完成約定采購量的，需由醫(yī)療機構提交相關文件依據(jù)以及該院療效近似的其他通用名藥品費用增長情況，經(jīng)市醫(yī)保局確認后，可不納入本章第十六條、第十七條的考核范圍。

第二十條　結余留用資金核算及考核前，定點醫(yī)療機構經(jīng)營狀態(tài)發(fā)生變化的，按以下方式處理：

（一）合并或分立的，應在合并或分立后及時劃轉約定采購量，并報市醫(yī)保部門確認，劃轉時應保持約定采購量總量不變；

（二）因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、停業(yè)、清算、注銷等情況停止經(jīng)營的，不參與結余留用資金核算；

（三）醫(yī)療機構因解除服務協(xié)議等喪失定點醫(yī)療機構資格的，不參與結余留用資金核算；

（四）其他情況致無法確認執(zhí)行約定采購量的，不參與結余留用資金核算。

第二十一條　醫(yī)療機構考核結果應通過適當渠道在定點醫(yī)療機構范圍內(nèi)公開，公示期不少于5個工作日。

定點醫(yī)療機構對考核結果有異議的，應在公示期滿前向組織考核的醫(yī)保部門提交異議申請書和有效證明材料。組織考核的醫(yī)保部門應自收到異議申請書和有效證明材料之日起10個工作日內(nèi)作出結論，并將結論告知定點醫(yī)療機構。

第五章　結余留用資金結算與撥付

第二十二條　考核結果和結余留用金額經(jīng)市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門審定后，由市醫(yī)保基金管理中心統(tǒng)一匯總向市財政部門提交撥付申請，市財政部門按流程撥付資金。市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門應及時將藥品結余留用資金撥付至相關醫(yī)療機構。

第二十三條　各縣（區(qū)）醫(yī)保部門應在結余留用資金撥付后，及時向市醫(yī)保局上報當期集中采購藥品結余完成情況及相關佐證材料（主要是歸集和撥付醫(yī)保資金的財務憑證）。

第二十四條　集采藥品結余留用資金支出由職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金分別承擔，計入醫(yī)療保險基金支出相應科目。

第六章　結余留用資金使用管理

第二十五條　集采藥品結余留用資金作為醫(yī)療機構收入，主要用于貫徹落實“兩個允許”要求，積極推進薪酬制度改革，調(diào)動醫(yī)務人員積極性。

第二十六條　醫(yī)療機構結余留用資金使用管理要嚴格按照人社、衛(wèi)健部門相關規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條　醫(yī)療機構要制定完善集采藥品使用管理等內(nèi)部考核辦法，根據(jù)考核結果合理分配結余留用資金，按要求做好財務核算，接受醫(yī)保、財政、審計等部門的監(jiān)督核查。

醫(yī)療機構要加強資金管理使用，充分發(fā)揮結余留用醫(yī)保資金激勵約束作用。進一步規(guī)范集采藥品采購、使用和回款工作，如實填報約定采購量、優(yōu)先使用中選藥品、嚴格履行協(xié)議約定。

第七章　組織實施

第二十八條　各級財政部門要加強指導監(jiān)督，落實好醫(yī)保資金結余留用政策。

各級醫(yī)保部門要統(tǒng)籌安排，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構的考核應嚴密組織，公平公正，實事求是，確保政策實施的嚴肅性。

第二十九條　各縣（區(qū)）、各單位要按照各自職責加強政策解讀和宣傳，合理引導社會輿論，及時回應群眾關切，營造良好的改革氛圍。各定點醫(yī)療機構要加強醫(yī)務人員的政策解讀和培訓，增強政策理解，發(fā)揮結余留用資金的激勵和引導作用，推動做好集采中選藥品的臨床使用。

第八章　附　則

第三十條　國家組織藥品集中采購試點擴圍、第二批、第三批、第四批、省際聯(lián)盟采購及今后的集中采購（含省級及跨區(qū)域聯(lián)盟采購）藥品及醫(yī)用耗材的醫(yī)保資金結余留用，參照本實施細則執(zhí)行。

第三十一條　本細則所稱“以上”“以下”包括本數(shù)。

附件：1. 結余留用資金計算公式

　        2. 定點醫(yī)療機構藥品集中采購考核指標

附件1

結余留用資金計算公式（方法一）

（一）集采藥品醫(yī)保資金預算＝約定采購量基數(shù)×集采前通用名藥品加權平均價格×醫(yī)保基金實際支付比例×集采通用名藥品參保患者使用量占比

1.約定采購量基數(shù)：由醫(yī)療機構上報并經(jīng)醫(yī)保部門核準后的預采購量，并參考上年度通用名藥品的實際采購和使用量確定，并與中選產(chǎn)品約定采購量數(shù)據(jù)保持口徑一致。

約定采購量基數(shù)=中選產(chǎn)品約定采購量/帶量采購比例

其中中選產(chǎn)品約定采購量以購銷合同數(shù)據(jù)為準，帶量采購比例以各批次集采藥品省局確定的比例（50-80%）為準。

2.集采前通用名藥品加權平均價格：為集采落地的上一自然年度省采購平臺通用名藥品采購總金額/對應的總采購量（省醫(yī)保局提供）

3.醫(yī)保基金實際支付比例：年度參保患者住院、門診慢特病及居民門診統(tǒng)籌使用統(tǒng)籌基金支付總金額/年度參保患者住院、門診慢特病及居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療總費用（相關醫(yī)療機構提供）

4.集采通用名藥品參保患者使用量占比：采購周期內(nèi)參保患者住院、門診慢特病及居民門診統(tǒng)籌使用集采通用名藥品支出總費用/采購周期內(nèi)所有患者集采通用名藥品支出總費用（相關醫(yī)療機構提供）

（二）結余測算基數(shù)＝集采藥品醫(yī)保資金預算－（中選產(chǎn)品約定采購量×中選價格+非中選產(chǎn)品使用金額）×醫(yī)保基金實際支付比例×集采通用名藥品參保患者使用量占比

1.中選產(chǎn)品約定采購量：醫(yī)療機構簽訂的帶量購銷合同中載明的約定采購量。

2.中選價格：國家組織集采藥品中選結果。

3.非中選產(chǎn)品使用金額：同通用名非中選產(chǎn)品采購數(shù)量乘以價格。

（三）結余留用金額＝結余測算基數(shù)×結余留用比例（最高為50%，具體比例根據(jù)考核結果確定）

結余留用資金計算公式（方法二）

（一）集釆藥品醫(yī)保資金結余測算基數(shù)= 中選藥品約定采購量×中選藥品價格平均降幅數(shù)× 醫(yī)保基金實際支付比例×集采通用名藥品參保患者使用量占比

1. 中選藥品約定采購量：醫(yī)療機構簽訂的帶量購銷合同中載明的約定采購量。

2. 中選藥品價格平均降幅數(shù)：集采前通用名藥品加權平均價格和中選價格的差額（市醫(yī)保局提供）

3. 醫(yī)保基金實際支付比例：年度參保患者住院、門診慢特病及居民門診統(tǒng)籌使用統(tǒng)籌基金支付總金額/年度參保患者住院、門診慢特病及居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療總費用（相關醫(yī)療機構提供）

4. 集采通用名藥品參保患者使用量占比：采購周期內(nèi)參保患者住院、門診慢特病及居民門診統(tǒng)籌使用集采通用名藥品支出總費用/采購周期內(nèi)所有患者集采通用名藥品支出總費用（相關醫(yī)療機構提供）

（二）結余留用金額＝結余測算基數(shù)×結余留用比例（最高為50%，具體比例根據(jù)考核結果確定）

附件2

定點醫(yī)療機構藥品集中采購考核指標及分值