漢中市基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金總額控制實(shí)施方案（試行）

漢中市醫(yī)療保障局漢中市財(cái)政局

為確保市級(jí)統(tǒng)籌后基本醫(yī)療保障基金安全平穩(wěn)運(yùn)行，進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，提高醫(yī)療保障基金使用效率，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)令第735號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）和國(guó)家醫(yī)保局、省醫(yī)保局、市委市政府有關(guān)醫(yī)保改革發(fā)展的安排部署，制定本方案。

一、基本原則

（一）總額控制。醫(yī)保基金市級(jí)統(tǒng)籌遵從“分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核”的原則，以全市年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入規(guī)模和支出情況為依據(jù)進(jìn)行預(yù)算管理，合理確定單元（縣區(qū)）醫(yī)保基金支出總額控制指標(biāo)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以住院付費(fèi)總額控制為核心的控費(fèi)管理，深化總額控制下的按人頭定額付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)等支付方式改革，筑牢醫(yī)療保障基金安全底線。

（二）保障基本。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，保障參保人員基本醫(yī)療需求，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用。

（三）科學(xué)合理。以“盡力而為，量力而行”為遵循，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金預(yù)算為基礎(chǔ)，統(tǒng)籌考慮基金收入增減、報(bào)銷(xiāo)政策調(diào)整及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化，合理確定當(dāng)年總額控制指標(biāo)。

（四）公開(kāi)透明。注重醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療等各項(xiàng)改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為醫(yī)保管理的參與者、實(shí)施者，實(shí)現(xiàn)程序公開(kāi)透明、結(jié)果公開(kāi)公平、政策效應(yīng)疊加。

（五）建立機(jī)制。建立適度的“結(jié)余適當(dāng)留用，合理超支分擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的主動(dòng)性、積極性。

二、管理范圍

（一）本方案管理的是醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保統(tǒng)籌基金”），即城鎮(zhèn)職工醫(yī)保籌資總額扣除劃撥個(gè)人賬戶、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)部分后的基金余額；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資總額扣除大病保險(xiǎn)、個(gè)人普通門(mén)診后的基金余額。

（二）以各縣區(qū)醫(yī)保局（市醫(yī)保經(jīng)辦中心）為預(yù)算單元。根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集和管理職能，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金以各縣區(qū)醫(yī)保局和市醫(yī)保經(jīng)辦中心（負(fù)責(zé)中省駐漢單位和市本級(jí)參保職工）為單位設(shè)12個(gè)預(yù)算單元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金以各縣區(qū)為單位設(shè)11個(gè)預(yù)算單元，實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算控制。

各預(yù)算單元原則上以納入服務(wù)協(xié)議的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位，逐個(gè)實(shí)行總額預(yù)算管理。

三、預(yù)算單元總額控制

（一）全市統(tǒng)籌基金總額控制預(yù)算基數(shù)的確定

1.醫(yī)保基金年度總收入基數(shù)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以上年基金實(shí)際籌資總額為基礎(chǔ)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以上年繳費(fèi)人數(shù)（含政府資助繳費(fèi)人員）結(jié)合當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)確定的籌資總額為基礎(chǔ)，對(duì)當(dāng)年基金收入進(jìn)行預(yù)算管理。

2.建立總額控制市級(jí)調(diào)節(jié)金。按政策分別提取城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)金，扣減非預(yù)算管理基金后，再按余額的10%提取總額控制市級(jí)調(diào)節(jié)基金，用于年終清算、調(diào)劑預(yù)算指標(biāo)、突發(fā)公共風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)、新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等當(dāng)年預(yù)算外支出。

3.非預(yù)算管理基金。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保非預(yù)算管理基金包括職工個(gè)人賬戶、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)部分等不納入統(tǒng)籌基金管理的基金，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保非預(yù)算管理基金包括個(gè)人普通門(mén)診、大病保險(xiǎn)基金等不納入統(tǒng)籌基金管理的基金。

4.全市統(tǒng)籌基金總額控制預(yù)算基數(shù)。當(dāng)年基金總收入提取醫(yī)保基金市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)金、總額控制市級(jí)調(diào)節(jié)金，預(yù)留非預(yù)算管理基金后，剩余基金為當(dāng)年統(tǒng)籌基金預(yù)算控制總額。

（1）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)算控制總額=城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金當(dāng)年預(yù)算籌資總額-醫(yī)保基金市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)金-總額控制市級(jí)調(diào)節(jié)金-非預(yù)算管理基金-其他依規(guī)應(yīng)予減除金額；

（2）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)算控制總額=城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金當(dāng)年預(yù)算籌資總額-醫(yī)保基金市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)金-總額控制市級(jí)調(diào)節(jié)金-非預(yù)算管理基金-其他依規(guī)應(yīng)予減除金額。

（二）預(yù)算單元總額控制指標(biāo)的確定

按照前三年各年份由遠(yuǎn)及近的順序，醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際支出數(shù)的20%、40%、40%為基礎(chǔ)計(jì)算權(quán)重?cái)?shù)（不含非預(yù)算管理基金涵蓋項(xiàng)目，下同），以各預(yù)算單元醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際支出權(quán)重?cái)?shù)占全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際支出權(quán)重?cái)?shù)比例，將全市預(yù)算控制總額細(xì)化至各預(yù)算單元。

各預(yù)算單元統(tǒng)籌基金預(yù)算指標(biāo)=全市統(tǒng)籌基金預(yù)算控制總額×（各預(yù)算單元前三年醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際支出權(quán)重?cái)?shù)/全市前三年醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際支出權(quán)重?cái)?shù)×100%）。當(dāng)年預(yù)算總額超過(guò)上年度實(shí)際支出的5%時(shí)，按5%控制。

四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制

各預(yù)算單元（縣區(qū)）以醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際支付數(shù)據(jù)為依據(jù)，結(jié)合報(bào)銷(xiāo)政策調(diào)整及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算控制總額進(jìn)行測(cè)算確定。

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)的確定

各預(yù)算單元以本單元當(dāng)年統(tǒng)籌基金預(yù)算指標(biāo)為基礎(chǔ)，比照上年實(shí)際支出水平，預(yù)留當(dāng)年市域外住院、門(mén)診慢特病（含門(mén)診兩病）、特殊藥品、生育津貼及其他依規(guī)應(yīng)予減除支出后，剩余基金為轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算控制總額。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算控制總額測(cè)算方法

某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算控制總額=A×（1+F%±X%）±年度協(xié)議考核結(jié)果運(yùn)用。其中，A為當(dāng)年總額核定基數(shù)，F(xiàn)為上浮系數(shù)，X為調(diào)整系數(shù)。各預(yù)算單元所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算控制總額的總和，分別不得超過(guò)市上下達(dá)本單元當(dāng)年城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民預(yù)算控制額。

1.A（當(dāng)年總額核定基數(shù)）指標(biāo)核定方法：按各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際支付權(quán)重?cái)?shù)為基礎(chǔ)分別進(jìn)行測(cè)算。

2.F（上浮系數(shù)）指標(biāo)核定方法：以本單元當(dāng)年預(yù)算控制額及上年統(tǒng)籌基金實(shí)際支出額為基礎(chǔ)，綜合考慮當(dāng)年物價(jià)上漲等因素合理測(cè)算上浮系數(shù)指標(biāo)。F最高不超過(guò)2%。

3.X（調(diào)整系數(shù)）指標(biāo)核定方法：以醫(yī)保管理核心指標(biāo)和服務(wù)協(xié)議履行情況測(cè)算調(diào)整系數(shù)指標(biāo)。X增減最高不超過(guò)3%。

（1）醫(yī)院等級(jí)變化：醫(yī)院級(jí)別較原級(jí)別每升高一個(gè)等級(jí)，調(diào)整系數(shù)增加不超過(guò)3％，其中二級(jí)醫(yī)院升格為三乙的，調(diào)整系數(shù)不超過(guò)2%；

（2）綜合指標(biāo)：主要包括住院人次、次均費(fèi)用、轉(zhuǎn)診率、信用等級(jí)等指標(biāo)以及各預(yù)算單元根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)突出問(wèn)題和本地疾病譜認(rèn)為應(yīng)納入的其他指標(biāo)綜合分析，本著確保患者就醫(yī)質(zhì)量和防范欺詐騙保、遏制次均費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、合理降低轉(zhuǎn)診率、謹(jǐn)慎推進(jìn)新技術(shù)的原則，在X的控制范圍內(nèi)統(tǒng)籌增減調(diào)整系數(shù)。

4.各預(yù)算單元應(yīng)將服務(wù)協(xié)議履行及考核情況作為調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)的重要依據(jù)。

五、總額控制的管理與考核

（一）總額控制的經(jīng)辦。各縣區(qū)、市醫(yī)保經(jīng)辦中心對(duì)本單元參保患者的病歷、費(fèi)用等進(jìn)行審核，市醫(yī)保經(jīng)辦中心對(duì)各縣區(qū)經(jīng)辦結(jié)果按月提出督查意見(jiàn)；市醫(yī)保基金管理中心對(duì)市醫(yī)保經(jīng)辦中心提出的市本級(jí)支付意見(jiàn)和對(duì)各縣區(qū)經(jīng)辦結(jié)果的稽核意見(jiàn)進(jìn)行復(fù)核后，作為撥付依據(jù)，按程序申請(qǐng)撥付和結(jié)算、清算；各縣區(qū)按約定支付方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行及時(shí)結(jié)算。異地就醫(yī)按有關(guān)規(guī)定即時(shí)結(jié)算，納入各單元預(yù)算總額管理。

（二）基金的劃撥。依據(jù)預(yù)算總額指標(biāo)的90%，按季向各縣區(qū)（單元）預(yù)撥，向市醫(yī)保經(jīng)辦中心下達(dá)季度控制指標(biāo)。同時(shí)建立以實(shí)際支出為基礎(chǔ)的季度預(yù)警分析，以服務(wù)協(xié)議考核為基礎(chǔ)的年終決算清算制度。因經(jīng)辦或者醫(yī)保政策重大變化，需要加快或者暫停基金撥付的，以市醫(yī)保局、市財(cái)政局正式文件或者主要負(fù)責(zé)人簽署的書(shū)面指令為準(zhǔn)。

（三）總額控制指標(biāo)費(fèi)用的結(jié)算。各縣區(qū)、市醫(yī)保經(jīng)辦中心每年年初將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)，按月平均分配或參照歷年月度醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)規(guī)律進(jìn)行分配，合理確定月度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的支付指標(biāo)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月申請(qǐng)支付的醫(yī)療費(fèi)用（扣除違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用），在月度計(jì)劃指標(biāo)之內(nèi)的，據(jù)實(shí)足額支付，結(jié)余部分可滾存至下月；超出月度計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)的，超支部分暫緩支付，年終進(jìn)行清算。同時(shí)建立月度預(yù)警機(jī)制，每月分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)情況，對(duì)異常數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)預(yù)警，對(duì)出現(xiàn)異常情況的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行提前干預(yù)。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核。各預(yù)算單元要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核，引導(dǎo)執(zhí)行分級(jí)診療政策，堅(jiān)決杜絕欺詐騙保、體外循環(huán)、推諉拒收病人、拒絕網(wǎng)上結(jié)算等行為，將考核結(jié)果應(yīng)用到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)的管理中。

六、年度決算清算

（一）決算

1.各單元決算。各縣區(qū)和市醫(yī)保經(jīng)辦中心、市醫(yī)保基金管理中心對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算執(zhí)行結(jié)果考核分析，在此基礎(chǔ)上，對(duì)本轄區(qū)實(shí)際支付情況進(jìn)行匯總，對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況，特別是結(jié)余或者超預(yù)算原因進(jìn)行分析，對(duì)結(jié)余或者超預(yù)算較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)說(shuō)明并提供分析報(bào)告。市醫(yī)保經(jīng)辦中心、市醫(yī)保基金管理中心對(duì)各單元預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行抽查稽核，必要時(shí)組織內(nèi)部審計(jì)。

2.全市決算。市醫(yī)保基金管理中心對(duì)各單元預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行匯總和會(huì)計(jì)分析，并以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)年籌資總額為實(shí)際控制總額的計(jì)算基礎(chǔ)，形成全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額控制決算報(bào)告，報(bào)市醫(yī)保局、市財(cái)政局審查。市醫(yī)保局、市財(cái)政局根據(jù)審查結(jié)果對(duì)各預(yù)算單元的決算報(bào)告給予批復(fù)并進(jìn)行清算。

（二）清算

1.以各預(yù)算單元決算、全市決算、市醫(yī)保局和市財(cái)政局對(duì)決算的批復(fù)意見(jiàn)，確定各預(yù)算單元超支或結(jié)余費(fèi)用。

2.合理結(jié)余適當(dāng)留用為醫(yī)保基金。

（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理結(jié)余實(shí)行分段留用。結(jié)余在5%（含）以?xún)?nèi)部分按50%留用，結(jié)余在5%－10%（含）按30%留用，結(jié)余超過(guò)10%以上部分不予留用，不予留用的結(jié)余基金應(yīng)返還基金賬戶。

（2）各單元（縣區(qū)）結(jié)余在5%（含）以?xún)?nèi)的，指標(biāo)可留歸該預(yù)算單元滾存至下年度調(diào)劑本單元預(yù)算使用，結(jié)余超過(guò)5%的部分上解市級(jí)基金財(cái)政專(zhuān)戶。

3.合理超支分擔(dān)。

（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理超支實(shí)行分段分擔(dān)。超支5%（含）以?xún)?nèi)的，醫(yī)保基金承擔(dān)50%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)50%；超支5%－10%（含）的，醫(yī)保基金承擔(dān)30%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)70%；超支10%以上的部分，醫(yī)保基金不再承擔(dān)，全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

（2）各單元（縣區(qū)）超支在5%（含）以?xún)?nèi)的，經(jīng)審核認(rèn)定應(yīng)由醫(yī)保基金分擔(dān)部分從市級(jí)調(diào)節(jié)金彌補(bǔ)，超支5%－10%（含）的由縣區(qū)人民政府向市政府作出說(shuō)明，提出整改控費(fèi)措施，根據(jù)具體情況確定處理方式。超支10%以上的部分由縣區(qū)人民政府承擔(dān)。

七、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣區(qū)各單位要高度重視醫(yī)保基金市級(jí)統(tǒng)籌后運(yùn)行機(jī)制發(fā)生的重大變化，充分認(rèn)識(shí)實(shí)行醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額預(yù)算控制的重要性、必要性。市醫(yī)保局牽頭組織實(shí)施醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額控制工作，監(jiān)督指導(dǎo)各預(yù)算單元執(zhí)行預(yù)算、費(fèi)用結(jié)算。各縣區(qū)、市醫(yī)保經(jīng)辦中心、市醫(yī)保基金管理中心嚴(yán)格按程序要求落實(shí)預(yù)算、結(jié)算、決算、清算、兌付等工作內(nèi)容，加強(qiáng)基金運(yùn)行情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)控、分析預(yù)警，及時(shí)收集、協(xié)調(diào)、反映推進(jìn)工作中出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題。市財(cái)政、審計(jì)部門(mén)做好監(jiān)督，市衛(wèi)健等部門(mén)依職責(zé)抓好協(xié)調(diào)配合。

（二）強(qiáng)化監(jiān)督管理。實(shí)行總額預(yù)算管理后，各縣區(qū)要重點(diǎn)關(guān)注住院率、轉(zhuǎn)診率、次均費(fèi)用、分解住院、合規(guī)費(fèi)用控制等指標(biāo)，既依法懲處欺詐騙保、過(guò)度診療，又嚴(yán)肅查處服務(wù)縮水、推諉病人，不斷規(guī)范診療行為。同時(shí)建立預(yù)警監(jiān)測(cè)機(jī)制，通過(guò)信息平臺(tái)管理、分析結(jié)算大數(shù)據(jù)等手段，監(jiān)控各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)支出情況，及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要持續(xù)強(qiáng)化自律意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，建立自我控費(fèi)機(jī)制，有效控制醫(yī)療成本，遏制費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

（三）深化支付方式改革。在實(shí)施統(tǒng)籌基金總額控制的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)按疾病相關(guān)診斷分組（DRG）、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP），不斷完善按人頭定額付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式，進(jìn)一步提高醫(yī)保付費(fèi)方式的科學(xué)性，提升基金使用質(zhì)量和管理效能。

（四）搭建溝通平臺(tái)。總額控制預(yù)算的編制和執(zhí)行過(guò)程中，要加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)話交流，講事實(shí)，講依據(jù)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變管理理念，通過(guò)加強(qiáng)成本核算，合理調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，達(dá)到醫(yī)院得發(fā)展，群眾得實(shí)惠，政府得口碑的三贏效果。

（五）加強(qiáng)政策銜接。市醫(yī)保局、市財(cái)政局要加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程的管控和監(jiān)督，市醫(yī)保基金管理中心做好預(yù)算管理執(zhí)行，市醫(yī)保經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)全市預(yù)算執(zhí)行全過(guò)程控制和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，采取措施控制市本級(jí)職工醫(yī)保基金的支出規(guī)模。各縣區(qū)在做好本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額控制管理的同時(shí)，要不斷改進(jìn)和加強(qiáng)市域外就醫(yī)、特殊藥品、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、職工個(gè)人賬戶、長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)等資金的管理和節(jié)約使用。其中，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金將按照招標(biāo)合同管理和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療救助、職工個(gè)人賬戶、城鄉(xiāng)居民個(gè)人普通門(mén)診基金暫按現(xiàn)行方式和渠道據(jù)實(shí)撥付，界定管理事權(quán)，承擔(dān)管理責(zé)任。

本方案自2021年元月1日起試行。在執(zhí)行過(guò)程中，各縣區(qū)各單位發(fā)現(xiàn)重要情況和問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)反饋和報(bào)告市醫(yī)保局、市財(cái)政局。市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局根據(jù)實(shí)際情況可適時(shí)修改方案報(bào)市政府審定。