漢中市基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金總額控制實施方案（試行）

漢中市醫(yī)療保障局漢中市財政局

為確保市級統(tǒng)籌后基本醫(yī)療保障基金安全平穩(wěn)運行，進一步深化基本醫(yī)療保險付費方式改革，提高醫(yī)療保障基金使用效率，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國令第735號）、《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）和國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局、市委市政府有關醫(yī)保改革發(fā)展的安排部署，制定本方案。

一、基本原則

（一）總額控制。醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌遵從“分級管理、責任共擔、統(tǒng)籌調(diào)劑、預算考核”的原則，以全市年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入規(guī)模和支出情況為依據(jù)進行預算管理，合理確定單元（縣區(qū)）醫(yī)保基金支出總額控制指標，對定點醫(yī)療機構實行以住院付費總額控制為核心的控費管理，深化總額控制下的按人頭定額付費、按床日付費、按病種付費等支付方式改革，筑牢醫(yī)療保障基金安全底線。

（二）保障基本。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，保障參保人員基本醫(yī)療需求，控制醫(yī)療費用不合理增長，促進醫(yī)療資源合理利用。

（三）科學合理。以“盡力而為，量力而行”為遵循，以定點醫(yī)療機構歷史費用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金預算為基礎，統(tǒng)籌考慮基金收入增減、報銷政策調(diào)整及醫(yī)療服務價格變化，合理確定當年總額控制指標。

（四）公開透明。注重醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療等各項改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，鼓勵定點醫(yī)療機構成為醫(yī)保管理的參與者、實施者，實現(xiàn)程序公開透明、結果公開公平、政策效應疊加。

（五）建立機制。建立適度的“結余適當留用，合理超支分擔”激勵約束機制，提高定點醫(yī)療機構加強管理、控制成本、規(guī)范醫(yī)療服務行為的主動性、積極性。

二、管理范圍

（一）本方案管理的是醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金（以下簡稱“醫(yī)保統(tǒng)籌基金”），即城鎮(zhèn)職工醫(yī)保籌資總額扣除劃撥個人賬戶、長護險統(tǒng)籌基金負擔部分后的基金余額；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資總額扣除大病保險、個人普通門診后的基金余額。

（二）以各縣區(qū)醫(yī)保局（市醫(yī)保經(jīng)辦中心）為預算單元。根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集和管理職能，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金以各縣區(qū)醫(yī)保局和市醫(yī)保經(jīng)辦中心（負責中省駐漢單位和市本級參保職工）為單位設12個預算單元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金以各縣區(qū)為單位設11個預算單元，實行區(qū)域總額預算控制。

各預算單元原則上以納入服務協(xié)議的各定點醫(yī)療機構為單位，逐個實行總額預算管理。

三、預算單元總額控制

（一）全市統(tǒng)籌基金總額控制預算基數(shù)的確定

1.醫(yī)保基金年度總收入基數(shù)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以上年基金實際籌資總額為基礎，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以上年繳費人數(shù)（含政府資助繳費人員）結合當年籌資標準確定的籌資總額為基礎，對當年基金收入進行預算管理。

2.建立總額控制市級調(diào)節(jié)金。按政策分別提取城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保風險金，扣減非預算管理基金后，再按余額的10%提取總額控制市級調(diào)節(jié)基金，用于年終清算、調(diào)劑預算指標、突發(fā)公共風險調(diào)節(jié)、新增定點醫(yī)療機構等當年預算外支出。

3.非預算管理基金。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保非預算管理基金包括職工個人賬戶、長護險統(tǒng)籌基金負擔部分等不納入統(tǒng)籌基金管理的基金，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保非預算管理基金包括個人普通門診、大病保險基金等不納入統(tǒng)籌基金管理的基金。

4.全市統(tǒng)籌基金總額控制預算基數(shù)。當年基金總收入提取醫(yī)保基金市級風險金、總額控制市級調(diào)節(jié)金，預留非預算管理基金后，剩余基金為當年統(tǒng)籌基金預算控制總額。

（1）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預算控制總額=城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金當年預算籌資總額-醫(yī)保基金市級風險金-總額控制市級調(diào)節(jié)金-非預算管理基金-其他依規(guī)應予減除金額；

（2）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金預算控制總額=城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金當年預算籌資總額-醫(yī)保基金市級風險金-總額控制市級調(diào)節(jié)金-非預算管理基金-其他依規(guī)應予減除金額。

（二）預算單元總額控制指標的確定

按照前三年各年份由遠及近的順序，醫(yī)保統(tǒng)籌基金實際支出數(shù)的20%、40%、40%為基礎計算權重數(shù)（不含非預算管理基金涵蓋項目，下同），以各預算單元醫(yī)保統(tǒng)籌基金實際支出權重數(shù)占全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金實際支出權重數(shù)比例，將全市預算控制總額細化至各預算單元。

各預算單元統(tǒng)籌基金預算指標=全市統(tǒng)籌基金預算控制總額×（各預算單元前三年醫(yī)保統(tǒng)籌基金實際支出權重數(shù)/全市前三年醫(yī)保統(tǒng)籌基金實際支出權重數(shù)×100%）。當年預算總額超過上年度實際支出的5%時，按5%控制。

四、定點醫(yī)療機構總額控制

各預算單元（縣區(qū)）以醫(yī)療機構前三年醫(yī)保統(tǒng)籌基金實際支付數(shù)據(jù)為依據(jù)，結合報銷政策調(diào)整及醫(yī)療服務價格變化，對各定點醫(yī)療機構年度預算控制總額進行測算確定。

（一）定點醫(yī)療機構年度總額控制指標的確定

各預算單元以本單元當年統(tǒng)籌基金預算指標為基礎，比照上年實際支出水平，預留當年市域外住院、門診慢特病（含門診兩病）、特殊藥品、生育津貼及其他依規(guī)應予減除支出后，剩余基金為轄區(qū)定點醫(yī)療機構預算控制總額。

（二）定點醫(yī)療機構預算控制總額測算方法

某定點醫(yī)療機構年度預算控制總額=A×（1+F%±X%）±年度協(xié)議考核結果運用。其中，A為當年總額核定基數(shù)，F(xiàn)為上浮系數(shù)，X為調(diào)整系數(shù)。各預算單元所有定點醫(yī)療機構預算控制總額的總和，分別不得超過市上下達本單元當年城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民預算控制額。

1.A（當年總額核定基數(shù)）指標核定方法：按各定點醫(yī)療機構前三年城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金實際支付權重數(shù)為基礎分別進行測算。

2.F（上浮系數(shù)）指標核定方法：以本單元當年預算控制額及上年統(tǒng)籌基金實際支出額為基礎，綜合考慮當年物價上漲等因素合理測算上浮系數(shù)指標。F最高不超過2%。

3.X（調(diào)整系數(shù)）指標核定方法：以醫(yī)保管理核心指標和服務協(xié)議履行情況測算調(diào)整系數(shù)指標。X增減最高不超過3%。

（1）醫(yī)院等級變化：醫(yī)院級別較原級別每升高一個等級，調(diào)整系數(shù)增加不超過3％，其中二級醫(yī)院升格為三乙的，調(diào)整系數(shù)不超過2%；

（2）綜合指標：主要包括住院人次、次均費用、轉診率、信用等級等指標以及各預算單元根據(jù)醫(yī)療機構突出問題和本地疾病譜認為應納入的其他指標綜合分析，本著確保患者就醫(yī)質(zhì)量和防范欺詐騙保、遏制次均費用不合理增長、合理降低轉診率、謹慎推進新技術的原則，在X的控制范圍內(nèi)統(tǒng)籌增減調(diào)整系數(shù)。

4.各預算單元應將服務協(xié)議履行及考核情況作為調(diào)整定點醫(yī)療機構年度總額控制指標的重要依據(jù)。

五、總額控制的管理與考核

（一）總額控制的經(jīng)辦。各縣區(qū)、市醫(yī)保經(jīng)辦中心對本單元參保患者的病歷、費用等進行審核，市醫(yī)保經(jīng)辦中心對各縣區(qū)經(jīng)辦結果按月提出督查意見；市醫(yī)保基金管理中心對市醫(yī)保經(jīng)辦中心提出的市本級支付意見和對各縣區(qū)經(jīng)辦結果的稽核意見進行復核后，作為撥付依據(jù)，按程序申請撥付和結算、清算；各縣區(qū)按約定支付方式與定點醫(yī)療機構進行及時結算。異地就醫(yī)按有關規(guī)定即時結算，納入各單元預算總額管理。

（二）基金的劃撥。依據(jù)預算總額指標的90%，按季向各縣區(qū)（單元）預撥，向市醫(yī)保經(jīng)辦中心下達季度控制指標。同時建立以實際支出為基礎的季度預警分析，以服務協(xié)議考核為基礎的年終決算清算制度。因經(jīng)辦或者醫(yī)保政策重大變化，需要加快或者暫停基金撥付的，以市醫(yī)保局、市財政局正式文件或者主要負責人簽署的書面指令為準。

（三）總額控制指標費用的結算。各縣區(qū)、市醫(yī)保經(jīng)辦中心每年年初將各定點醫(yī)療機構年度總額控制指標，按月平均分配或參照歷年月度醫(yī)療費用變動規(guī)律進行分配，合理確定月度各定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用的支付指標。各定點醫(yī)療機構每月申請支付的醫(yī)療費用（扣除違規(guī)醫(yī)療費用），在月度計劃指標之內(nèi)的，據(jù)實足額支付，結余部分可滾存至下月；超出月度計劃標準的，超支部分暫緩支付，年終進行清算。同時建立月度預警機制，每月分析定點醫(yī)療機構報銷情況，對異常數(shù)據(jù)進行及時預警，對出現(xiàn)異常情況的定點醫(yī)療機構進行提前干預。

（四）定點醫(yī)療機構的考核。各預算單元要加強對定點醫(yī)療機構的考核，引導執(zhí)行分級診療政策，堅決杜絕欺詐騙保、體外循環(huán)、推諉拒收病人、拒絕網(wǎng)上結算等行為，將考核結果應用到定點醫(yī)療機構總額控制指標的管理中。

六、年度決算清算

（一）決算

1.各單元決算。各縣區(qū)和市醫(yī)保經(jīng)辦中心、市醫(yī)保基金管理中心對協(xié)議醫(yī)療機構年度預算執(zhí)行結果考核分析，在此基礎上，對本轄區(qū)實際支付情況進行匯總，對預算執(zhí)行情況，特別是結余或者超預算原因進行分析，對結余或者超預算較大的定點醫(yī)療機構應單獨說明并提供分析報告。市醫(yī)保經(jīng)辦中心、市醫(yī)保基金管理中心對各單元預算執(zhí)行情況進行抽查稽核，必要時組織內(nèi)部審計。

2.全市決算。市醫(yī)保基金管理中心對各單元預算執(zhí)行情況進行匯總和會計分析，并以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當年籌資總額為實際控制總額的計算基礎，形成全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額控制決算報告，報市醫(yī)保局、市財政局審查。市醫(yī)保局、市財政局根據(jù)審查結果對各預算單元的決算報告給予批復并進行清算。

（二）清算

1.以各預算單元決算、全市決算、市醫(yī)保局和市財政局對決算的批復意見，確定各預算單元超支或結余費用。

2.合理結余適當留用為醫(yī)保基金。

（1）定點醫(yī)療機構的合理結余實行分段留用。結余在5%（含）以內(nèi)部分按50%留用，結余在5%－10%（含）按30%留用，結余超過10%以上部分不予留用，不予留用的結余基金應返還基金賬戶。

（2）各單元（縣區(qū)）結余在5%（含）以內(nèi)的，指標可留歸該預算單元滾存至下年度調(diào)劑本單元預算使用，結余超過5%的部分上解市級基金財政專戶。

3.合理超支分擔。

（1）定點醫(yī)療機構的合理超支實行分段分擔。超支5%（含）以內(nèi)的，醫(yī)保基金承擔50%，定點醫(yī)療機構承擔50%；超支5%－10%（含）的，醫(yī)保基金承擔30%，定點醫(yī)療機構承擔70%；超支10%以上的部分，醫(yī)保基金不再承擔，全部由定點醫(yī)療機構負擔。

（2）各單元（縣區(qū)）超支在5%（含）以內(nèi)的，經(jīng)審核認定應由醫(yī)保基金分擔部分從市級調(diào)節(jié)金彌補，超支5%－10%（含）的由縣區(qū)人民政府向市政府作出說明，提出整改控費措施，根據(jù)具體情況確定處理方式。超支10%以上的部分由縣區(qū)人民政府承擔。

七、組織實施

（一）加強組織領導。各縣區(qū)各單位要高度重視醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌后運行機制發(fā)生的重大變化，充分認識實行醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額預算控制的重要性、必要性。市醫(yī)保局牽頭組織實施醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額控制工作，監(jiān)督指導各預算單元執(zhí)行預算、費用結算。各縣區(qū)、市醫(yī)保經(jīng)辦中心、市醫(yī)保基金管理中心嚴格按程序要求落實預算、結算、決算、清算、兌付等工作內(nèi)容，加強基金運行情況的動態(tài)監(jiān)控、分析預警，及時收集、協(xié)調(diào)、反映推進工作中出現(xiàn)的相關問題。市財政、審計部門做好監(jiān)督，市衛(wèi)健等部門依職責抓好協(xié)調(diào)配合。

（二）強化監(jiān)督管理。實行總額預算管理后，各縣區(qū)要重點關注住院率、轉診率、次均費用、分解住院、合規(guī)費用控制等指標，既依法懲處欺詐騙保、過度診療，又嚴肅查處服務縮水、推諉病人，不斷規(guī)范診療行為。同時建立預警監(jiān)測機制，通過信息平臺管理、分析結算大數(shù)據(jù)等手段，監(jiān)控各定點醫(yī)療機構醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保報銷支出情況，及時進行風險預警。定點醫(yī)療機構要持續(xù)強化自律意識，規(guī)范醫(yī)療服務行為，建立自我控費機制，有效控制醫(yī)療成本，遏制費用的不合理增長。

（三）深化支付方式改革。在實施統(tǒng)籌基金總額控制的基礎上，積極推進按疾病相關診斷分組（DRG）、區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP），不斷完善按人頭定額付費、按床日付費、按病種付費等復合式付費方式，進一步提高醫(yī)保付費方式的科學性，提升基金使用質(zhì)量和管理效能。

（四）搭建溝通平臺。總額控制預算的編制和執(zhí)行過程中，要加強與定點醫(yī)療機構的對話交流，講事實，講依據(jù)，促進定點醫(yī)療機構轉變管理理念，通過加強成本核算，合理調(diào)整收入結構，促進定點醫(yī)療機構精細化管理，達到醫(yī)院得發(fā)展，群眾得實惠，政府得口碑的三贏效果。

（五）加強政策銜接。市醫(yī)保局、市財政局要加強預算執(zhí)行過程的管控和監(jiān)督，市醫(yī)保基金管理中心做好預算管理執(zhí)行，市醫(yī)保經(jīng)辦中心負責全市預算執(zhí)行全過程控制和業(yè)務指導，采取措施控制市本級職工醫(yī)保基金的支出規(guī)模。各縣區(qū)在做好本轄區(qū)定點醫(yī)療機構醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額控制管理的同時，要不斷改進和加強市域外就醫(yī)、特殊藥品、大病保險、醫(yī)療救助、職工個人賬戶、長護保險等資金的管理和節(jié)約使用。其中，城鄉(xiāng)居民大病保險和長護險資金將按照招標合同管理和分擔風險，醫(yī)療救助、職工個人賬戶、城鄉(xiāng)居民個人普通門診基金暫按現(xiàn)行方式和渠道據(jù)實撥付，界定管理事權，承擔管理責任。

本方案自2021年元月1日起試行。在執(zhí)行過程中，各縣區(qū)各單位發(fā)現(xiàn)重要情況和問題，請及時反饋和報告市醫(yī)保局、市財政局。市醫(yī)保局會同市財政局根據(jù)實際情況可適時修改方案報市政府審定。