漢中市醫(yī)療保障局漢中市財政局
為確保市級統(tǒng)籌后基本醫(yī)療保障基金安全平穩(wěn)運行,進一步深化基本醫(yī)療保險付費方式改革,提高醫(yī)療保障基金使用效率,根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國令第735號)、《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)和國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局、市委市政府有關醫(yī)保改革發(fā)展的安排部署,制定本方案。
一、基本原則
(一)總額控制。醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌遵從“分級管理、責任共擔、統(tǒng)籌調(diào)劑、預算考核”的原則,以全市年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入規(guī)模和支出情況為依據(jù)進行預算管理,合理確定單元(縣區(qū))醫(yī)保基金支出總額控制指標,對定點醫(yī)療機構實行以住院付費總額控制為核心的控費管理,深化總額控制下的按人頭定額付費、按床日付費、按病種付費等支付方式改革,筑牢醫(yī)療保障基金安全底線。
(二)保障基本。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,保障參保人員基本醫(yī)療需求,控制醫(yī)療費用不合理增長,促進醫(yī)療資源合理利用。
(三)科學合理。以“盡力而為,量力而行”為遵循,以定點醫(yī)療機構歷史費用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金預算為基礎,統(tǒng)籌考慮基金收入增減、報銷政策調(diào)整及醫(yī)療服務價格變化,合理確定當年總額控制指標。
(四)公開透明。注重醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療等各項改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性,鼓勵定點醫(yī)療機構成為醫(yī)保管理的參與者、實施者,實現(xiàn)程序公開透明、結果公開公平、政策效應疊加。
(五)建立機制。建立適度的“結余適當留用,合理超支分擔”激勵約束機制,提高定點醫(yī)療機構加強管理、控制成本、規(guī)范醫(yī)療服務行為的主動性、積極性。
二、管理范圍
(一)本方案管理的是醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金(以下簡稱“醫(yī)保統(tǒng)籌基金”),即城鎮(zhèn)職工醫(yī)保籌資總額扣除劃撥個人賬戶、長護險統(tǒng)籌基金負擔部分后的基金余額;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資總額扣除大病保險、個人普通門診后的基金余額。
(二)以各縣區(qū)醫(yī)保局(市醫(yī)保經(jīng)辦中心)為預算單元。根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集和管理職能,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金以各縣區(qū)醫(yī)保局和市醫(yī)保經(jīng)辦中心(負責中省駐漢單位和市本級參保職工)為單位設12個預算單元,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金以各縣區(qū)為單位設11個預算單元,實行區(qū)域總額預算控制。
各預算單元原則上以納入服務協(xié)議的各定點醫(yī)療機構為單位,逐個實行總額預算管理。
三、預算單元總額控制
(一)全市統(tǒng)籌基金總額控制預算基數(shù)的確定
1.醫(yī)保基金年度總收入基數(shù)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以上年基金實際籌資總額為基礎,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以上年繳費人數(shù)(含政府資助繳費人員)結合當年籌資標準確定的籌資總額為基礎,對當年基金收入進行預算管理。
2.建立總額控制市級調(diào)節(jié)金。按政策分別提取城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保風險金,扣減非預算管理基金后,再按余額的10%提取總額控制市級調(diào)節(jié)基金,用于年終清算、調(diào)劑預算指標、突發(fā)公共風險調(diào)節(jié)、新增定點醫(yī)療機構等當年預算外支出。
3.非預算管理基金。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保非預算管理基金包括職工個人賬戶、長護險統(tǒng)籌基金負擔部分等不納入統(tǒng)籌基金管理的基金,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保非預算管理基金包括個人普通門診、大病保險基金等不納入統(tǒng)籌基金管理的基金。
4.全市統(tǒng)籌基金總額控制預算基數(shù)。當年基金總收入提取醫(yī)保基金市級風險金、總額控制市級調(diào)節(jié)金,預留非預算管理基金后,剩余基金為當年統(tǒng)籌基金預算控制總額。
(1)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預算控制總額=城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金當年預算籌資總額-醫(yī)保基金市級風險金-總額控制市級調(diào)節(jié)金-非預算管理基金-其他依規(guī)應予減除金額;
(2)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金預算控制總額=城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金當年預算籌資總額-醫(yī)保基金市級風險金-總額控制市級調(diào)節(jié)金-非預算管理基金-其他依規(guī)應予減除金額。
(二)預算單元總額控制指標的確定
按照前三年各年份由遠及近的順序,醫(yī)保統(tǒng)籌基金實際支出數(shù)的20%、40%、40%為基礎計算權重數(shù)(不含非預算管理基金涵蓋項目,下同),以各預算單元醫(yī)保統(tǒng)籌基金實際支出權重數(shù)占全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金實際支出權重數(shù)比例,將全市預算控制總額細化至各預算單元。
各預算單元統(tǒng)籌基金預算指標=全市統(tǒng)籌基金預算控制總額×(各預算單元前三年醫(yī)保統(tǒng)籌基金實際支出權重數(shù)/全市前三年醫(yī)保統(tǒng)籌基金實際支出權重數(shù)×100%)。當年預算總額超過上年度實際支出的5%時,按5%控制。
四、定點醫(yī)療機構總額控制
各預算單元(縣區(qū))以醫(yī)療機構前三年醫(yī)保統(tǒng)籌基金實際支付數(shù)據(jù)為依據(jù),結合報銷政策調(diào)整及醫(yī)療服務價格變化,對各定點醫(yī)療機構年度預算控制總額進行測算確定。
(一)定點醫(yī)療機構年度總額控制指標的確定
各預算單元以本單元當年統(tǒng)籌基金預算指標為基礎,比照上年實際支出水平,預留當年市域外住院、門診慢特病(含門診兩病)、特殊藥品、生育津貼及其他依規(guī)應予減除支出后,剩余基金為轄區(qū)定點醫(yī)療機構預算控制總額。
(二)定點醫(yī)療機構預算控制總額測算方法
某定點醫(yī)療機構年度預算控制總額=A×(1+F%±X%)±年度協(xié)議考核結果運用。其中,A為當年總額核定基數(shù),F(xiàn)為上浮系數(shù),X為調(diào)整系數(shù)。各預算單元所有定點醫(yī)療機構預算控制總額的總和,分別不得超過市上下達本單元當年城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民預算控制額。
1.A(當年總額核定基數(shù))指標核定方法:按各定點醫(yī)療機構前三年城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金實際支付權重數(shù)為基礎分別進行測算。
2.F(上浮系數(shù))指標核定方法:以本單元當年預算控制額及上年統(tǒng)籌基金實際支出額為基礎,綜合考慮當年物價上漲等因素合理測算上浮系數(shù)指標。F最高不超過2%。
3.X(調(diào)整系數(shù))指標核定方法:以醫(yī)保管理核心指標和服務協(xié)議履行情況測算調(diào)整系數(shù)指標。X增減最高不超過3%。
(1)醫(yī)院等級變化:醫(yī)院級別較原級別每升高一個等級,調(diào)整系數(shù)增加不超過3%,其中二級醫(yī)院升格為三乙的,調(diào)整系數(shù)不超過2%;
(2)綜合指標:主要包括住院人次、次均費用、轉診率、信用等級等指標以及各預算單元根據(jù)醫(yī)療機構突出問題和本地疾病譜認為應納入的其他指標綜合分析,本著確保患者就醫(yī)質(zhì)量和防范欺詐騙保、遏制次均費用不合理增長、合理降低轉診率、謹慎推進新技術的原則,在X的控制范圍內(nèi)統(tǒng)籌增減調(diào)整系數(shù)。
4.各預算單元應將服務協(xié)議履行及考核情況作為調(diào)整定點醫(yī)療機構年度總額控制指標的重要依據(jù)。
五、總額控制的管理與考核
(一)總額控制的經(jīng)辦。各縣區(qū)、市醫(yī)保經(jīng)辦中心對本單元參保患者的病歷、費用等進行審核,市醫(yī)保經(jīng)辦中心對各縣區(qū)經(jīng)辦結果按月提出督查意見;市醫(yī)保基金管理中心對市醫(yī)保經(jīng)辦中心提出的市本級支付意見和對各縣區(qū)經(jīng)辦結果的稽核意見進行復核后,作為撥付依據(jù),按程序申請撥付和結算、清算;各縣區(qū)按約定支付方式與定點醫(yī)療機構進行及時結算。異地就醫(yī)按有關規(guī)定即時結算,納入各單元預算總額管理。
(二)基金的劃撥。依據(jù)預算總額指標的90%,按季向各縣區(qū)(單元)預撥,向市醫(yī)保經(jīng)辦中心下達季度控制指標。同時建立以實際支出為基礎的季度預警分析,以服務協(xié)議考核為基礎的年終決算清算制度。因經(jīng)辦或者醫(yī)保政策重大變化,需要加快或者暫停基金撥付的,以市醫(yī)保局、市財政局正式文件或者主要負責人簽署的書面指令為準。
(三)總額控制指標費用的結算。各縣區(qū)、市醫(yī)保經(jīng)辦中心每年年初將各定點醫(yī)療機構年度總額控制指標,按月平均分配或參照歷年月度醫(yī)療費用變動規(guī)律進行分配,合理確定月度各定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用的支付指標。各定點醫(yī)療機構每月申請支付的醫(yī)療費用(扣除違規(guī)醫(yī)療費用),在月度計劃指標之內(nèi)的,據(jù)實足額支付,結余部分可滾存至下月;超出月度計劃標準的,超支部分暫緩支付,年終進行清算。同時建立月度預警機制,每月分析定點醫(yī)療機構報銷情況,對異常數(shù)據(jù)進行及時預警,對出現(xiàn)異常情況的定點醫(yī)療機構進行提前干預。
(四)定點醫(yī)療機構的考核。各預算單元要加強對定點醫(yī)療機構的考核,引導執(zhí)行分級診療政策,堅決杜絕欺詐騙保、體外循環(huán)、推諉拒收病人、拒絕網(wǎng)上結算等行為,將考核結果應用到定點醫(yī)療機構總額控制指標的管理中。
六、年度決算清算
(一)決算
1.各單元決算。各縣區(qū)和市醫(yī)保經(jīng)辦中心、市醫(yī)保基金管理中心對協(xié)議醫(yī)療機構年度預算執(zhí)行結果考核分析,在此基礎上,對本轄區(qū)實際支付情況進行匯總,對預算執(zhí)行情況,特別是結余或者超預算原因進行分析,對結余或者超預算較大的定點醫(yī)療機構應單獨說明并提供分析報告。市醫(yī)保經(jīng)辦中心、市醫(yī)保基金管理中心對各單元預算執(zhí)行情況進行抽查稽核,必要時組織內(nèi)部審計。
2.全市決算。市醫(yī)保基金管理中心對各單元預算執(zhí)行情況進行匯總和會計分析,并以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當年籌資總額為實際控制總額的計算基礎,形成全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額控制決算報告,報市醫(yī)保局、市財政局審查。市醫(yī)保局、市財政局根據(jù)審查結果對各預算單元的決算報告給予批復并進行清算。
(二)清算
1.以各預算單元決算、全市決算、市醫(yī)保局和市財政局對決算的批復意見,確定各預算單元超支或結余費用。
2.合理結余適當留用為醫(yī)保基金。
(1)定點醫(yī)療機構的合理結余實行分段留用。結余在5%(含)以內(nèi)部分按50%留用,結余在5%-10%(含)按30%留用,結余超過10%以上部分不予留用,不予留用的結余基金應返還基金賬戶。
(2)各單元(縣區(qū))結余在5%(含)以內(nèi)的,指標可留歸該預算單元滾存至下年度調(diào)劑本單元預算使用,結余超過5%的部分上解市級基金財政專戶。
3.合理超支分擔。
(1)定點醫(yī)療機構的合理超支實行分段分擔。超支5%(含)以內(nèi)的,醫(yī)保基金承擔50%,定點醫(yī)療機構承擔50%;超支5%-10%(含)的,醫(yī)保基金承擔30%,定點醫(yī)療機構承擔70%;超支10%以上的部分,醫(yī)保基金不再承擔,全部由定點醫(yī)療機構負擔。
(2)各單元(縣區(qū))超支在5%(含)以內(nèi)的,經(jīng)審核認定應由醫(yī)保基金分擔部分從市級調(diào)節(jié)金彌補,超支5%-10%(含)的由縣區(qū)人民政府向市政府作出說明,提出整改控費措施,根據(jù)具體情況確定處理方式。超支10%以上的部分由縣區(qū)人民政府承擔。
七、組織實施
(一)加強組織領導。各縣區(qū)各單位要高度重視醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌后運行機制發(fā)生的重大變化,充分認識實行醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額預算控制的重要性、必要性。市醫(yī)保局牽頭組織實施醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額控制工作,監(jiān)督指導各預算單元執(zhí)行預算、費用結算。各縣區(qū)、市醫(yī)保經(jīng)辦中心、市醫(yī)保基金管理中心嚴格按程序要求落實預算、結算、決算、清算、兌付等工作內(nèi)容,加強基金運行情況的動態(tài)監(jiān)控、分析預警,及時收集、協(xié)調(diào)、反映推進工作中出現(xiàn)的相關問題。市財政、審計部門做好監(jiān)督,市衛(wèi)健等部門依職責抓好協(xié)調(diào)配合。
(二)強化監(jiān)督管理。實行總額預算管理后,各縣區(qū)要重點關注住院率、轉診率、次均費用、分解住院、合規(guī)費用控制等指標,既依法懲處欺詐騙保、過度診療,又嚴肅查處服務縮水、推諉病人,不斷規(guī)范診療行為。同時建立預警監(jiān)測機制,通過信息平臺管理、分析結算大數(shù)據(jù)等手段,監(jiān)控各定點醫(yī)療機構醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保報銷支出情況,及時進行風險預警。定點醫(yī)療機構要持續(xù)強化自律意識,規(guī)范醫(yī)療服務行為,建立自我控費機制,有效控制醫(yī)療成本,遏制費用的不合理增長。
(三)深化支付方式改革。在實施統(tǒng)籌基金總額控制的基礎上,積極推進按疾病相關診斷分組(DRG)、區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費(DIP),不斷完善按人頭定額付費、按床日付費、按病種付費等復合式付費方式,進一步提高醫(yī)保付費方式的科學性,提升基金使用質(zhì)量和管理效能。
(四)搭建溝通平臺。總額控制預算的編制和執(zhí)行過程中,要加強與定點醫(yī)療機構的對話交流,講事實,講依據(jù),促進定點醫(yī)療機構轉變管理理念,通過加強成本核算,合理調(diào)整收入結構,促進定點醫(yī)療機構精細化管理,達到醫(yī)院得發(fā)展,群眾得實惠,政府得口碑的三贏效果。
(五)加強政策銜接。市醫(yī)保局、市財政局要加強預算執(zhí)行過程的管控和監(jiān)督,市醫(yī)保基金管理中心做好預算管理執(zhí)行,市醫(yī)保經(jīng)辦中心負責全市預算執(zhí)行全過程控制和業(yè)務指導,采取措施控制市本級職工醫(yī)保基金的支出規(guī)模。各縣區(qū)在做好本轄區(qū)定點醫(yī)療機構醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額控制管理的同時,要不斷改進和加強市域外就醫(yī)、特殊藥品、大病保險、醫(yī)療救助、職工個人賬戶、長護保險等資金的管理和節(jié)約使用。其中,城鄉(xiāng)居民大病保險和長護險資金將按照招標合同管理和分擔風險,醫(yī)療救助、職工個人賬戶、城鄉(xiāng)居民個人普通門診基金暫按現(xiàn)行方式和渠道據(jù)實撥付,界定管理事權,承擔管理責任。
本方案自2021年元月1日起試行。在執(zhí)行過程中,各縣區(qū)各單位發(fā)現(xiàn)重要情況和問題,請及時反饋和報告市醫(yī)保局、市財政局。市醫(yī)保局會同市財政局根據(jù)實際情況可適時修改方案報市政府審定。